FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

INSTITUT PERTANIAN BOGOR
DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 2011

NAMA LENGKAP :
NIM. :
DEPARTEMEN :
1.DATA PRIBADI
1.Tempat Lahir :
2.Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.
3.Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4.Agama : Islam Katholik Protestan Budha
Hindu Kepercayaan Lainnya :
5.Status Perkawinan : Lajang Menikah
6.Kewarganegaraan : WNI WNA
7.Alamat di Bogor :

Telp.
Hp.
Email.
8.Prestasi : ……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
9.Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) :

2.DATA STUDI DI IPB
1.Diterima di IPB : Tgl. Bln. Thn.
2.Sekarang Semester Ke :
3.Indeks Prestasi Kumulatif : .
4.Perkiraan Lulus IPB : Tgl. Bln. Thn.

3.DATA ORANG TUA DAN KELUARGA
1.Nama Bapak :
2.Nama Ibu :
3.Pekerjaan :
a. Bapak : PNS ABRI Petani
Pegawai Swasta Usaha Sendiri Pensiunan
Lainnya :
b. Ibu : PNS ABRI Petani
Pegawai Swasta Usaha Sendiri Pensiunan
Lainnya :
4.Pengahasilan Per Bulan
a. Bapak : Rp. …………………………………………..
b. Ibu : Rp. …………………………………………..
5.Jumlah Tanggungan Orang Tua : Anak
6.Alamat Orang Tua :

Telp. -
Hp.





4.INFORMASI TAMBAHAN
1.Apakah Saudara Mempunyai
Ketrampilan Khusus ? : Ya Tidak
Kalau Ya, ssebutkan :
2.Apabila Saudara ditetapkan sebagai :
Penerima Beasiswa, bersediakah
Saudara untuk :
aMelaporkan Transkrip Nilai
Mata Kuliah tiap Semester : Ya Tidak
bMelaporkan Setelah Lulus
Sarjana/Diploma : Ya Tidak
5.KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (diisi oleh petugas)
Bersama Formulir ini saya Lampirkan :
1.Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua : Ya Tidak
2.Fotocopy Transkrip Niali Matakuliah dan Jumlah SKS yang : Ya Tidak
telah ditempuh
3.Rekomendasi Pembimbing Akademik : Ya Tidak
4.Fotocopy Kartu Keluarga : Ya Tidak
5.Fotocopy KTM (KTM/ATM) : Ya Tidak
6.Tanda Bukti lunas SPP : Ya Tidak
7.Fotocopy tanda bukti pembayaran rekening listrik : Ya Tidak

Demikian Formulir Permohonan Beasiswa ini saya isikan dengan sebenarnya.

Mengetahui, Bogor,
Wakil Dekan Pemohon
Fakultas :



NIP. NIM.