FORMULIR POKJA BEASISWA
KEMENTRIAN KEBIJAKAN KAMPUS
KABINET IPB BERSAHABAT
Gedung Student Center Lt. 1 Kampus IPB Dramaga Bogor 16680
Telp/Fax (0251) 8425929
FORMULIR POKJA BEASISWA
A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………………..
2. NIM :…………………………………………………………………………………………………..
3. Departemen :…………………………………………………………………………………………………..
4. Semester :…………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………………..
7. Agama :…………………………………………………………………………………………………..
8. Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah
9. Kewarganegaraan : WNI WNA
10. Alamat di Bogor :…………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat Asal :…………………………………………………………………………………………………..
12. No Hp/email :…………………………………………………………………………………………………..
13. Prestasi :…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
14. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) (Aktif) :…………………………………………………………………
15. Nomor Rekening Bank Mandiri (Aktif) :………………………………………………………………….
B. DATA STUDI DI IPB
1. Diterima di IPB : Tgl. Bln. Thn.
2. Indeks Prestasi Kumulatif : .
3. Perkiraan lulus IPB : Tgl. Bln. Thn.
C. DATA ORANG TUA
1. Nama Bapak :
2. Nama Ibu :
3. Pekerjaan :
a. Bapak : PNS ABRI Petani
Pegawai Swasta Usaha Sendiri Pensiunan
Lainnya :
b. Ibu : PNS ABRI Petani
Pegawai Swasta Usaha Sendiri Pensiunan
Lainnya :
4. Pengahasilan Per Bulan
a. Bapak : Rp. …………………………………………..
b. Ibu : Rp. …………………………………………..
5. Jumlah Tanggungan Orang Tua : ………… Anak
6. Alamat Orang Tua : :
Telp. - -
Hp.
D. DATA KEUANGAN
1. Sumber dan Dana perbulan : Orang tua, sebutkan……………………………. :Rp………………………….
Beasiswa, sebutkan.……………………………. :Rp………………………….
Bekerja, sebutkan….……………………………. :Rp………………………….
Lainnya, sebutkan………………………………. :Rp………………………….
Total :Rp………………………….
2. Motivasi Belajar : Sangat Kurang Kurang
Cukup Baik Sangat Baik
3. Fasilitas yang dimiliki* : Laptop Handphone Motor
Mobil Komputer Lainnya,…………………
E. INFORMASI TAMBAHAN
1. Kondisi Rumah : Keramik Ubin Tanah
Papan Lainnya,…………………….
2. Status Rumah : Milik Sendiri Kontrak Milik Pemerintah
Lainnya,……………….
3. Apakah Saudara memiliki
Keterampilan Khusus : Ya Tidak
Kalau Ya, sebutkan :…………………………………………………………………………………………………
4. Apabila saudara ditetapkan sebagai Penerima Beasiswa, bersediakah Saudara untuk :
a. Melaporkan Transkip nilai tiap semester
a Ya b Tidak
b. Melaporkan Setelah Lulus Sarjana/Diploma
a Ya b Tidak
c. Bersedia mengisi Formulir Beasiswa Secara Online di bit.ly/beasiswa.ipb
a Ya b Tidak
d. Bersedia dicabut beasiswanya apabila terbukti mendapatkan beasiswa lebih dari Satu
a Ya b Tidak
Keterangan tambahan (kondisi calon) : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSYARATAN TAMBAHAN:
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang sesuai
1. Formulir Pokja Beasiswa : sudah belum
2. Foto 3x4 ( 1 lembar) : sudah belum
3. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (bulan terakhir): sudah belum
4. Rekomendasi Pembimbing Akademik : sudah belum
5. Fotocopy Transkip Nilai dan Jumlah SKS yang
telah ditempuh (terbaru) : sudah belum
6. Foto copy kartu keluarga : sudah belum
7. Fotokopi KTM : sudah belum
8. Tanda Bukti Lunas SPP : sudah belum
9. Fotokopi tanda bukti pembayaran Rekening Listrik : sudah belum
10. Surat Keterangan Tidak Mampu (per 2011) : sudah belum
11. Ketentuan tambahan, sebutkan………………………………….. : sudah belum
Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah data yang sebenar-benarnya dan siap dipertanggungjawabkan di kemudian hari.
Bogor,…………………………………
NIM.
KABINET IPB BERSAHABAT
Gedung Student Center Lt. 1 Kampus IPB Dramaga Bogor 16680
Telp/Fax (0251) 8425929
FORMULIR POKJA BEASISWA
A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………………..
2. NIM :…………………………………………………………………………………………………..
3. Departemen :…………………………………………………………………………………………………..
4. Semester :…………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………………..
7. Agama :…………………………………………………………………………………………………..
8. Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah
9. Kewarganegaraan : WNI WNA
10. Alamat di Bogor :…………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat Asal :…………………………………………………………………………………………………..
12. No Hp/email :…………………………………………………………………………………………………..
13. Prestasi :…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
14. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) (Aktif) :…………………………………………………………………
15. Nomor Rekening Bank Mandiri (Aktif) :………………………………………………………………….
B. DATA STUDI DI IPB
1. Diterima di IPB : Tgl. Bln. Thn.
2. Indeks Prestasi Kumulatif : .
3. Perkiraan lulus IPB : Tgl. Bln. Thn.
C. DATA ORANG TUA
1. Nama Bapak :
2. Nama Ibu :
3. Pekerjaan :
a. Bapak : PNS ABRI Petani
Pegawai Swasta Usaha Sendiri Pensiunan
Lainnya :
b. Ibu : PNS ABRI Petani
Pegawai Swasta Usaha Sendiri Pensiunan
Lainnya :
4. Pengahasilan Per Bulan
a. Bapak : Rp. …………………………………………..
b. Ibu : Rp. …………………………………………..
5. Jumlah Tanggungan Orang Tua : ………… Anak
6. Alamat Orang Tua : :
Telp. - -
Hp.
D. DATA KEUANGAN
1. Sumber dan Dana perbulan : Orang tua, sebutkan……………………………. :Rp………………………….
Beasiswa, sebutkan.……………………………. :Rp………………………….
Bekerja, sebutkan….……………………………. :Rp………………………….
Lainnya, sebutkan………………………………. :Rp………………………….
Total :Rp………………………….
2. Motivasi Belajar : Sangat Kurang Kurang
Cukup Baik Sangat Baik
3. Fasilitas yang dimiliki* : Laptop Handphone Motor
Mobil Komputer Lainnya,…………………
E. INFORMASI TAMBAHAN
1. Kondisi Rumah : Keramik Ubin Tanah
Papan Lainnya,…………………….
2. Status Rumah : Milik Sendiri Kontrak Milik Pemerintah
Lainnya,……………….
3. Apakah Saudara memiliki
Keterampilan Khusus : Ya Tidak
Kalau Ya, sebutkan :…………………………………………………………………………………………………
4. Apabila saudara ditetapkan sebagai Penerima Beasiswa, bersediakah Saudara untuk :
a. Melaporkan Transkip nilai tiap semester
a Ya b Tidak
b. Melaporkan Setelah Lulus Sarjana/Diploma
a Ya b Tidak
c. Bersedia mengisi Formulir Beasiswa Secara Online di bit.ly/beasiswa.ipb
a Ya b Tidak
d. Bersedia dicabut beasiswanya apabila terbukti mendapatkan beasiswa lebih dari Satu
a Ya b Tidak
Keterangan tambahan (kondisi calon) : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSYARATAN TAMBAHAN:
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang sesuai
1. Formulir Pokja Beasiswa : sudah belum
2. Foto 3x4 ( 1 lembar) : sudah belum
3. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (bulan terakhir): sudah belum
4. Rekomendasi Pembimbing Akademik : sudah belum
5. Fotocopy Transkip Nilai dan Jumlah SKS yang
telah ditempuh (terbaru) : sudah belum
6. Foto copy kartu keluarga : sudah belum
7. Fotokopi KTM : sudah belum
8. Tanda Bukti Lunas SPP : sudah belum
9. Fotokopi tanda bukti pembayaran Rekening Listrik : sudah belum
10. Surat Keterangan Tidak Mampu (per 2011) : sudah belum
11. Ketentuan tambahan, sebutkan………………………………….. : sudah belum
Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah data yang sebenar-benarnya dan siap dipertanggungjawabkan di kemudian hari.
Bogor,…………………………………
NIM.
Komentar