FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA (BAKTI NUSA)

BEASTUDI INDONESIA – DOMPET DHUAFA BIODATA CALON PESERTA BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA I. DATA DIRI PENDAFTAR Nama Peserta : ………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………. Agama : ........................................................... Tinggi / berat badan : ………………………………………………………. Hobi / kegemaran : ………………………………………………………. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………. Golongan darah : ………………………………………………………. Asal suku : ………………………………………………………. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………. Asal SMA / SMK / MAN : ………………………………………………………. Alamat Email/Facebook : …………………………………………………….... Alamat asal : ........................................................... Alamat Domisili : ........................................................... II. DATA KELUARGA ( Diisi semua anggota keluarga ) No. Nama Status Dalam Keluarga Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan * (wajib diisi) 1 2 3 4 5 6 7 Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi ) III. DATA PRESTASI Akademik / Sekolah No. Kegiatan Peringkat / Rangking 1 2 3 4 5 6 7 Prestasi Luar Sekolah No. Kegiatan Ruang Lingkup (Kec / Kab / Prop / Nas / Inter) Peringkat 1 2 3 4 5 6 IV. PENGALAMAN ORGANISASI No. Nama Organisasi Jabatan Tahun Kepengurusan 1 2 3 4 5 6 Kelebihan diri : ………………………………………………………………. Kelemahan diri : ……………………………………………………………… Cita-cita - 1 Tahun mendatang : ………………………………………. - 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah) : ………………………………………. - 10 Tahun mendatang : ………………………. …………….. Motto hidup : ………………………………………. Buku bacaan favorit : ………………………………………. Tokoh pemimpin idola : ……………………. ……………….. Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan : ………………….…………………… a). Ceritakan pengalaman anda yang paling berharga tentang kontribusi anda di masyarakat: ……………………………………………........................................................................... ………………………………………………………………………………………………...................... ………………………………………………………………………………………………...................... b). Kemukakan alasan yang menunjukkan anda layak mendapatkan beasiswa ini : .…………………………………………………………………………………………….................... ……………………………………………………………………………………………....................... ……………………………………………………………………………………………...................... ……………………………… , 20... (……………………………………) ket* : coret yang tidak perlu