KUESIONER PENDAFTAR BEASISWA
1. Nama Lengkap :
2. NRP :
3. Fakultas :
4. Departemen :
5. Semester :
6. IPK :
7. Beasiswa yang pernah diterima :
8. Beasiswa yang saat ini diterima :
9. Email :
10. No Hp :
11. Asal Daerah :
12. Status Orangtua :
Ayah : a. Ada b. Almarhum
Ibu : a. Ada b. Almarhum
13. Pekerjaan Orangtua/wali
Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan…….
Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….
14. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
15. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
16. Penghasilan keluarga per bulan :
Bapak : Rp____________
Ibu : Rp____________
Saudara : Rp____________
Lainnya : Rp____________
17. Pengeluaran Per bulan :
Makan : Rp. ___________
Fotocopy : Rp. ___________
Transport : Rp. ___________
Pulsa : Rp. ___________
Kontrakan : Rp. ___________
18. Besar keluarga :......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
19. Anak ke ......dari ......bersaudara
20. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. lainnya
21. Luas Rumah : ......p x ......l
22. Luas Tanah : ......p x ......l
23. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan
24. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada
25. Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu
26. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
Bantuan yang pernah diterima keluarga dan pendaftar
Bantuan yang Diterima
Ya
Tidak
1. Beras Miskin (Raskin)
2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
4. Program Keluarga Harapan
5. Beasiswa ketika SMA
Lingkungan Tempat Tinggal
No
Pertanyaan
Keterangan
Jawaban
1.
Kepemilikan Rumah
1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
2.
Dinding rumah
1. Bilik/kayu
2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Lainnya..........
3.
Atap rumah
1. Rumbia/daun kepala kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya..........
4.
Lantai rumah
1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..........
6.
Ada berapa ruangan di rumah
..................................................
7.
Sumber air untuk minum
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Lainnya..........
8.
Sumber air untuk mandi, cuci
1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
5. Lainnya..........
9.
Tempat mandi dan mencuci
1. Sungai
2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
10.
Tempat BAB
1. Di kebun
2. Di sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..........
11.
Daya listrik
.........watt
Pemilikan Aset
No
Jenis Aset
Ada
Tidak ada
Jumlah/
Luas
Kondisi
1. Rusak
2. Baik
Status
1
Kendaraan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa)
4. Mobil
2
Elektronik
1. TV (ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD player
4. Rice Cooker
5. Mesin cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook
9. Komputer
3
Pertanian, Perikanan, dan Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang